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粗大運動發育ppt

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第三章 嬰幼兒粗大運動發育 本章目的與要求 掌握反射發育及姿勢運動發育規律; 熟悉粗大運動發育影響因素及異常發育; 了解粗大運動發育評定內容、方法及一些常用的評定量表。 目 錄 第一節 粗大運動發育規律 第二節 影響因素及異常發育 第三節 粗大運動發育評定 第一節 粗大運動發育規律 粗大運動發育是指抬頭、坐、翻身、爬、站、走、跳等運動發育,是人類最基本的姿勢和移動能力的發育。 本章粗大運動發育主要介紹 反射發育及姿勢運動發育兩方面。 一、反射發育有哪幾方面? (一)原始反射 1.覓食反射(rooting reflex) 2.手握持反射(hand palmar grasp reflex) 3.足握持反射(foot palmar grasp reflex) 4.擁抱反射(Moro reflex) ①擁抱型;②伸展型 5.放置反射(placing reflex) 6.踏步反射(stepping reflex) 7.張口反射(Babkin) 8.上肢移位反射(arm passage reflex) 9.側彎反射(incurvation reflex) 10.緊張性迷路反射(tonic labyrinthine reflex,TLR) 11.非對稱性緊張性頸反射(asymmetrical tonic neck reflex, ATNR) 12.對稱性緊張性頸反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR) 13.交叉伸展反射(crossed extension reflex) 14.陽性支持反射(positive supporting reflex) 1.覓食反射(rooting reflex) 該反射缺失預示較嚴重的病理現象,智力落后、腦癱可持續存在。 (1)檢查方法:用手指觸摸嬰兒的口角或上下唇。 (2)反應:嬰兒將頭轉向刺激側,出現張口尋找 乳頭動作。 (3)存在時期:0~4個月。 2.手握持反射(手把握反射) 出生后即出現,逐漸被有意識的握物所替代。 肌張力低下不易引出,腦癱患兒可持續存在,偏癱患兒雙側不對稱,也可一側持續存在。 持續存在將會影響小兒主動抓握和前臂的支撐。 (1)檢查方法:將手指或其它物品從嬰兒手掌的 尺側放入并按壓。 (2)反應:小兒手指屈曲握物。 (3)存在時期:0~4個月。 3.足握持反射 出生后即出現,隨著獨站功能的建立而消失 持續存在將會影響小兒站立功能 腦癱患兒此反射可持續存在 (1)檢查方法:將手指或木棍從嬰兒足掌的尺側 放入并按壓 (2)反應:小兒足趾屈曲。 (3)存在時期:0~10個月。 4.擁抱反射(驚嚇反射) 由于頭部和背部位置關系的突然變化,刺激頸深部的本體感受器,引起上肢變化的反射。亢進時下肢也出現反應。 肌張力低下及嚴重智力障礙患兒難以引出 早產、低鈣、核黃疸、腦癱等此反射可亢進或延遲消失 偏癱患兒左右不對稱 該反射持續存在,將會影響小兒手的主動運動發育、雙手中間位的發育、手口眼協調發育等 (1)檢查方法:小兒呈仰臥位,引出方法5種 ①聲法:用力敲打床邊附近發出聲音 ②落法:抬高小兒頭部15cm后下落 ③托法:平托起小兒,令頭部向后傾斜10°~15° ④彈足法:用手指輕彈小兒足底 ⑤拉手法:拉小兒雙手慢慢抬起,當肩部略微離 開桌面(頭并未離開桌面)時,突然將手抽出 (2)反應:分為兩型 ①擁抱型:小兒兩上肢對稱性伸直外展,下肢伸直、軀干伸直,拇指及示指末節屈曲,呈扇形張開,然后上肢屈曲內收呈擁抱狀態。 ②伸展型:又稱不完全型,可見小兒雙上肢突然伸直外展,迅速落于床上,小兒有不快感覺,多見3個月以上的嬰兒。 (3)存在時期:擁抱型0~3個月 伸展型4~6個月 5.放置反射(跨步反射) 偏癱患兒雙側不對稱。 (1)檢查方法:扶小兒呈立位(略向前傾斜),將一側足放于桌面,另一側足背抵于桌面邊緣。 (2)反應:可見小兒將足背抵于桌面邊緣側下肢抬到桌面上。 (3)存在時期:0~2個月。 6.踏步反射(步行反射) 臀位分娩的新生兒、肌張力低下或屈肌張力較高時該反射減弱;痙攣型腦癱患兒此反射可亢進并延遲消失。 6.踏步反射(步行反射) (1)檢查方法:扶持小兒腋下呈直立位,使其一側 足踩在桌面上,并將重心移到此下肢。 (2)反應:可見負重側下肢屈曲后伸直、抬起,類似邁步動作。 (3)存在時期: 0~3個月。 7.張口反射 延遲消失提示腦損傷、腦癱或智力低下,錐體外系損傷時明顯 (1)檢查方法:小兒仰臥位,檢查者用雙手中指與無名指固定小兒腕部然后以拇指按壓小兒兩側手掌。 (2)反應:小兒立即出現張口反應,亢進時一碰小兒雙手即出現。 (3)存在時期:0~2個月。 8.上肢移位反射 腦損傷或臂叢神經損傷時難以引出,偏癱時一側缺失 (1)檢查方法:小兒俯臥位,顏面著床,兩上肢放于 脊柱兩側,稍候觀察變化。 (2)反應:小兒首先顏面轉向一側,同側的上肢從后 方移向前方,手移到嘴邊。 (3)存在時期:0~6周。 9.側彎反射(軀干內彎反射) 肌張力低下難以引出,腦癱患兒或肌張力增高可持續存在,雙側不對稱具有臨床意義。 側彎反射持續存在,將影響軀干的自主運動,從而影響翻身、坐、站及體位變換功能。 9.側彎反射(軀干內彎反射) (1)檢查方法:嬰兒處于俯臥位或俯懸臥位,用手指刺激一側脊柱旁或腰部。 (2)反應:嬰兒出現軀干向刺激側彎曲。 (3)存在時期:0~6個月。 10.緊張性迷路反射(TLR,前庭脊髓反射) 頭部在空間位置及重力方向發生變化時,產生軀干四肢肌張力的變化。 該反射持續存在將影響小兒自主伸展、屈曲以及抬頭的發育。 11.非對稱性緊張性頸反射(ATNR) 評價腦癱等腦損傷疾病的重要方法。 ▲頭部位置變化,頸部肌肉及關節的本體感受器受到刺激時→四肢肌緊張的變化 ▲去大腦強直、錐體外系損傷時亢進,錐體系損傷也可見部分亢進 ▲ 6個月后殘存,是重癥腦癱的常見表現之一 ▲持續存在將影響小兒頭于正中位、對稱性運動、手口眼協調運動、軀干回旋、翻身、四肢支撐爬行等發育 (1)檢查方法:小兒仰臥位,檢查者將小兒的頭轉向一側。 (2)反應:小兒顏面側上下肢因伸肌張力增高而伸展,頭側上下肢因屈肌張力增高而屈曲。 “拉弓射箭”姿勢 (3)存在時期:0~4個月。 12.對稱性緊張性頸反射(STNR) 意義同ATNR,該反射持續存在,將會影響小兒全身自主伸展與屈曲的發育。 (1)檢查方法:小兒呈俯懸臥位,使頭前屈或背屈。 (2)反應:頭前屈時,上肢屈曲,下肢伸展;頭背屈時,上肢伸展,下肢屈曲。 (3)存在時期:0~4個月。 13.交叉伸展反射 胎兒期此反射已經很活躍 (1)檢查方法及反應:①小兒仰臥位,檢查者握住小兒一側膝部使下肢伸直,按壓或敲打此側足底,可見對側下肢先屈曲,然后內收、伸直,似要蹬掉這個刺激 ②小兒仰臥位,一側下肢屈曲,一側下肢伸展,檢查者使伸展側下肢屈曲,可見對側屈曲位下肢變為伸展。 (2)持續時間:0~2個月 13.交叉伸展反射 14.陽性支持反射 新生兒期不出現或3個月以后仍呈陽性,提示神經反射發育遲滯 (1)檢查方法:使患兒保持立位,足底著桌面數次。 (2)反應:下肢伸肌肌張力增高,踝關節跖屈,也 可引起膝反張。 (3)持續時間:0~2個月。 (二)立直反射 又稱矯正反射,是身體發生空間位置變化時,主動將身體恢復立直狀態的反射。立直反射的中樞在中腦和間腦。 其主要功能是維持頭在空間的正常姿勢、頭頸和軀干間、軀干與四肢間的協調關系,是平衡反應功能發展的基礎。 (二)立直反射 腦發育落后或腦損傷患兒立直反射出現延遲,肌張力異常、原始反射殘存可嚴重影響立直反射的建立,進而影響平衡反應的建立。 1.頸立直反射 新生兒期唯一能見到的立直反射 是小兒軀干對頭部保持正常關系的反射,以后逐漸被軀干立直反射所取代 出生后出現,持續6~8個月 (1)檢查方法:小兒仰臥位,檢查者將小兒頭部向一側轉動。 (2)反應:小兒的肩部、軀干、骨盆都隨頭轉動的方向而轉動。 (3)存在時期: 出生后持續6~8m 2.軀干頭部立直反射 (1)檢查方法:小兒呈仰臥位,檢查者握住小兒兩下肢向一側回旋成側臥位。 (2)反應:此時小兒頭部也隨著軀干轉動,并有頭部上抬的動作。 (3)存在時期: 2~3個月→5歲 3.軀干軀干立直反射 (1)檢查方法:如上述方法,使小兒轉成側臥位 (2)反應:小兒主動回到仰臥位的姿勢 (3)存在時期: 3~4個月→5歲 4.迷路性立直反射 當頭部位置發生變化時,從中耳發出的信號經過前庭脊髓束,刺激支配頸肌的運動神經元,產生頭部位置的調節反應。 迷路性立直反射 5.視性立直反射 是頭部位置隨著視野的變化保持立直的反射,該反射在人類相當發達,是維持姿勢的重要反射。 該反射缺如多為視力障礙,延遲出現提示有腦損傷。 5.視性立直反射 6.降落傘反射 又稱保護性伸展反射 中樞在中腦,意義等同于立直反射 觀察兩側上肢是否對稱,如果一側上肢沒有出現支撐動作,提示臂叢神經損傷或偏癱; 延遲出現或缺如,提示腦癱或腦損傷。 (1)檢查方法:托住小兒胸腹部,俯懸臥位,將小兒頭部向前下方俯沖一下。 (2)反應:迅速伸出雙手,稍外展,手指張開,似防止下跌的保護性支撐動作。 (3)存在時期: 6~7個月→終生 腦癱患兒此反射也可出現雙上 肢后伸呈飛機樣的特殊姿勢, 或上肢呈緊張性屈曲狀態。 (三)平衡反應(傾斜反應) 身體重心移動或支持面傾斜時,機體為了適應重心變化,調節肌張力以及軀干與四肢的代償性動作,保持正常姿勢 神經系統發育的高級階段,中樞在皮層。 完成平衡反應不僅需要大腦皮層的調節,而且需要感覺系統、運動系統等綜合作用才能完成 是人站立和行走的重要條件,多在立直反射出現不久即開始逐步出現和完善,終生存在 1.仰臥位傾斜反應 (1)檢查方法:仰臥位,傾斜板向一側傾斜 (2)反應:頭部挺直的同時,傾斜板抬高一側的上、下肢外展,伸展,傾斜板下降一側的上、下肢可見保護性支撐樣伸展動作 (3)存在時期: 6個月出現,終生存在 2.俯臥位傾斜反應 (1)檢查方法:俯臥位,傾斜板向一側傾斜 (2)反應:頭部挺直的同時,傾斜板抬高一側的上、下肢外展,伸展,傾斜板下降一側的上、下肢可見保護性伸展和支撐動作 (3)存在時期: 6個月出現,終生存在 3.膝手位/四爬位反應 (1)檢查方法:四爬位,推動小兒軀干,破壞其穩定性,或四爬位于檢測臺上,檢查者將檢測臺一側抬高而傾斜 (2)反應:頭部和胸廓出現調整,受力側上、下肢或檢測臺抬高側上、下肢外展、伸展,另一側出現保護性伸展和支撐動作。 (3)存在時期: 8個月出現,終生存在 3.膝手位/四爬位反應 4.坐位傾斜反應 (1)檢查方法:坐位,用手分別向前、左右、后方推動,使其傾斜 (2)反應:為了維持平衡,出現頭部和胸部立直反應的同時,分別出現兩上肢迅速向前方伸出;傾斜側上肢立刻向側方支撐、另一側上肢有時伸展;兩手迅速伸向后方做支撐動作。通過上述反應,保持身體的平衡。 (3)存在時期:前方約6個月,側方約7個月,后方約10個月;終生存在 4.坐位傾斜反應 5.跪立位傾斜反應 (1)檢查方法:取跪立位,牽拉一側上肢,使之傾斜 (2)反應:頭部和胸部出現調整,被牽拉的一側出現保護反應。對側上、下肢外展,伸展。 (3)存在時期:約15個月左右出現,持續終生。 6.立位傾斜反應 (1)檢查方法:站立位,用手向前方、左右、后方推動小兒,使其身體傾斜 (2)反應:為了維持平衡,出現頭部和胸部立直反應以及上肢伸展的同時,分別出現腰部向前方、左右方向、后方彎曲以及腳向前方、左右方向、后方邁出一步 (3)存在時期:前方12m,側方18m,后方24m;終生存在 6.立位傾斜反應 二、姿勢運動發育 (一)姿勢運動的控制 (6項) 1.身體形態 2.肌力的作用(原動、拮抗、固定、協同肌) 3.肌張力的作用(靜止、姿勢、運動性肌張力) 4.平衡功能 (1)軀體感覺系統的作用 (2)視覺系統的作用 (3)前庭系統的作用 5.運動的協調性 6.運動系統的作用:協同運動 (一)姿勢運動的控制 (6項) 1.身體形態 正常姿勢主要靠骨骼結構和各部分肌肉的緊張度來維持,各種因素導致身體骨骼、肌肉等形態結構的變化以及比例不協調,都可導致姿勢異常和運動模式的變化。 (一)姿勢運動的控制 (6項) 2.肌力的作用(原動、拮抗、固定、協同肌) 骨骼肌: 伸肌、屈肌、內收肌、外展肌、旋前肌、旋后肌 肌群: 原動肌:發起和完成一個動作的主動作肌; 拮抗肌:與原動肌功能相反的肌; 固定肌:固定原動肌起點的肌; 協同肌:配合原動肌、隨原動肌一同收縮,產生相同功能的肌,或隨原動肌收縮,限制原動肌產生不必要運動的肌。 (一)姿勢運動的控制 3.肌張力的作用(靜止、姿勢、運動性肌張力) 小兒腦發育障礙或損傷 錐體系損害致肌張力增高(痙攣性肌張力增高) 錐體外系損害致肌張力增高(強制性肌張力增高) 小腦損害、周圍神經損害致肌張力降低 錐體外系損害致肌張力變化和動搖 (一)姿勢運動的控制 (6項) 4.平衡功能 (1)軀體感覺系統的作用:皮膚感覺輸入和本體感覺輸入; (2)視覺系統的作用:通過視覺,感知物體位置,判斷距離及物體動靜; (3)前庭系統的作用:頭部旋轉刺激前庭系統的兩個感受器:運動位置感受器、橢圓囊斑和球囊斑。 (一)姿勢運動的控制 (6項) 5.運動的協調性 協調:在準確完成動作的過程中,多組肌群共同 參與并相互配合,和諧地完成動作。 協調是姿勢控制如站、走、跑、跳以及日常工作的基本條件,是完成精細動作和技能的條件。 協調障礙:共濟失調及不自主運動(震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、手足搐搦) 6.運動系統的作用:協同運動 (二)姿勢運動發育的特點 1.仰臥位姿勢運動發育特點 ①由屈曲向伸展發育:四個期 ②從反射活動到隨意運動發育 ③手、口、眼的協調發育 表3-4 嬰兒仰臥位運動發育特點(p53) (二)姿勢運動發育的特點 2.俯臥位姿勢運動發育特點(抗重力伸展) ①由屈曲向伸展發育:臀高、同高、頭高 ②抗重力伸展發育:頭貼床、離床、胸離床、肘支撐、手支撐、單手撐 ③由低爬向高爬的發育:無下肢交替的肘爬或拖爬、下肢交替腹爬、低爬、膝手爬、手腳爬 (二)姿勢運動發育的特點 3.坐位姿勢運動發育特點 ①全前傾→半前傾→扶腰坐→拱背坐→直腰坐→扭身坐 ②與平衡反應密切相關(拱前直側扭后) ③是抗重力伸展以及相關肌群發育的過程 (二)姿勢運動發育的特點 4.立位姿勢運動發育 10個階段 陽性支持反射→不能支持體重→短暫支持體重→足尖支持體重→立位跳躍→扶站→抓站→獨站→牽手走→獨走 (二)姿勢運動發育的特點 5.步行姿勢運動發育嬰幼兒特點8項 (1)由兩腳分開大足距向兩腳并攏小足距發展 (2)由上肢上舉到上肢下降發展 (3)由無上肢的交替運動到有上肢的交替運動 (4)由肩與骨盆的無分離運動,到有分離運動 步行姿勢運動發育 (二)姿勢運動發育的特點 5.步行姿勢運動發育嬰幼兒特點8項 (5)由小步跑,步幅不一致,到邁大步、有 節律的步態發展 (6)由缺乏骨盆的回旋到加強骨盆的回旋 (7)足尖與足跟接地時間短,主要為腳掌著地 (8)站立位的膝過伸展 (三)姿勢運動發育的順序與特點6項 1.沿著抬頭、翻身、坐、爬、站和行走的方向 2.先軀干近端,后軀干遠端 3.從泛化到集中、不協調到協調 4.先學會抓,后會放下手中的東西 5.先能從坐位拉著欄桿站起,后會從立位坐下 6.先學會向前走,后會向后倒退著走 表3-5 嬰幼兒粗大運動發育特點 p59 第二節 影響因素及異常發育 一、影響因素 家族遺傳因素 環境因素 精神發育遲滯 神經肌肉疾病 腦損傷和腦發育障礙 其他疾病 (一)家族遺傳因素 有些小兒會有暫時性運動發育障礙或遲緩,家族中也有類似的病史,由遺傳因素所致,原因尚不明確。隨著年齡的增長,運動發育最終會達到正常。 (二)環境因素 由于不正確的教養方式、缺乏運動及鍛煉的機會,會造成運動發育落后。 (三)精神發育遲滯 大多數精神發育遲滯的小兒運動發育較正常兒童延遲,與學習、建立和鞏固運動功能及技巧遲緩有關,也與肌張力偏低有關。但弱智兒童不存在異常姿勢,都能夠學會粗大運動的基本功能。 (四)神經肌肉疾病 常表現為行走發育落后,有些疾病最終喪失運動能力。如進行性肌營養不良、脊髓性肌萎縮、良性先天性肌弛緩癥。各類先天性代謝性疾病除有運動功能障礙外,都有特征性的臨床表現和實驗室檢查結果。 (五)腦損傷和腦發育障礙 1.中樞神經系統的先天畸形 2.腦室周圍白質軟化 3.神經生化改變 4.產傷或外傷所致腦損傷 5.膽紅素腦病 6.缺氧缺血性腦病(圍產兒、嬰兒死亡主要原因) (六)其他疾病 脊柱裂、腦積水、骨關節疾病、四肢的先天畸形、重癥癲癇等,都可導致運動發育落后或運動障礙。 二、異常發育(6項) 1.運動發育的未成熟性 2.運動發育的異常性 3.運動發育的不均衡性 4.姿勢運動的非對稱性 5.運動障礙的多樣性 6.異常發育的順應性 (一)運動發育的未成熟性 小兒在發育過程中, 由于未成熟的腦組織受到損傷或發育障礙,可導致運動功能發育遲緩或停止,運動發育順序和規律被破壞,與同齡兒相比運動發育明顯落后或停滯。 (二)運動發育的異常性 ①原始反射亢進和殘存;②立直反射及平衡反應延遲出現或不出現;③肌力和肌張力異常;④運動不規律、不協調或不自主運動;⑤病理反射出現等。 運動發育異常性可表現為運動的原始模式、整體模式、聯合反應模式、代償性的異常模式等。 (三)運動發育的不均衡性 ①運動發育與精神發育的不均衡性; ②粗大運動和精細運動發育過程中的分離現象; ③不同體位運動發育的不均衡性; ④各種功能發育不能沿著正確的軌道平衡發展; ⑤對于外界刺激的異常反應而導致的運動紊亂。 (四)姿勢運動的非對稱性 由于ATNR、STNR、TLR等原始反射的殘存,小兒姿勢運動發育很難實現對稱性和直線化發展。難以實現豎頭、將雙手向胸前聚攏、手、口、眼動作的協調、抗重力伸展和體軸的自由回旋。 (五)運動障礙的多樣性 由于腦損傷部位和程度不同,導致運動障礙的特點不同。如錐體系損傷呈痙攣性癱瘓;錐體外系損傷呈不自主運動、肌陣攣或強直;小腦損傷呈平衡障礙、共濟失調、震顫等。 (六)異常發育的順應性 由于得不到正常運動、姿勢、肌張力的感受,不斷體會和感受異常的姿勢運動模式,形成異常的感覺神經通路和神經反饋,導致發育向異常的方向發展、強化而固定下來,異常姿勢和運動模式逐漸明顯,癥狀逐漸加重。 運動功能調控障礙及特點 運動功能調控障礙及特點 第三節 粗大運動發育評定 一、評定內容及方法 p62 1.評定的原則(10項) 2.姿勢與運動發育評定 (1)姿勢評定 (2)運動發育評定 (3)異常姿勢和運動發育 (4)動態觀察 3.肌力評定(MMT) 4.肌張力評定(Ashworth) (1)肌張力增高 (2)肌張力降低 肌張力評定表 5.關節活動度評定(8項) (1)頭部側向轉動試驗 (2)臂彈回試驗 (3)圍巾征 (4)腘窩角 (5)足背屈角 (6)跟耳試驗 (7)股角(又稱內收肌角) (8)牽拉試驗 6.反射發育評定(詳見第一節) 7.平衡功能評定 ①平衡反應評定; ②靜態平衡功能評定; ③動態平衡功能評定; ④綜合性平衡功能評定,可采用Berg量表; ⑤對平衡障礙原因進行分析,即對運動系統的評價以及對平衡感覺組織的檢查。 8.協調功能評定 ①指鼻試驗; ②指指試驗; ③跟-膝-脛試驗; ④輪替動作; ⑤閉目難立征試驗; ⑥站立后仰試驗等。 9.步態分析 二、常用的評定量表 1.兒童發育評定 通常采用丹佛發育篩查測驗量表(DDST)進行篩查測試,采用格塞爾發育診斷量表(GDDS)進行發育商檢測。 上述量表是對運動發育、社會性發育以及語言發育的全面評價方法,反映兒童,特別是嬰幼兒整體發育的大范圍評價表。 2.新生兒20項行為神經測定分為5個部分: ①行為能力(6項); ②被動肌張力(4項); ③主動肌張力(4項); ④原始反射(3項); ⑤一般評估(3項) 每一項評分有三個分度,即0分、1分和2分。 滿分為40分。 3. GM Trust全身運動評估(GMs) 采用GMs進行嬰兒神經學評估, 通過直接評估法或錄像評估法對嬰兒自發性運動模式進行觀察和評估,從而預測高危新生兒后期發展趨勢。 4. Alberta嬰兒運動量表(AIMS) 采用AIMS對正常運動發育、運動發育遲緩及可疑異常運動模式進行監測。 5. Milani正常兒童發育量表 通過對自發反應和誘發反應六個方面的27項檢測,對運動發育進行評定,得出運動發育率。 7.粗大運動功能分級系統(GMFCS) 以自發運動為依據,側重于坐(軀干控制)和行走功能,按照不同年齡段粗大運動功能特點,分為Ⅰ~Ⅴ級別,級別越高,功能越差。 9.Peabody運動發育評定量表 適用于0~72個月齡兒童,是一種定量和定性功能評定量表,包括2個相對獨立的部分 是一種定量和定性功能評定量表,包括2個相對獨立的部分,6個分測試, 3個給分等級,最后得出:原始分、相當年齡、百分比、標準分(量表分)、綜合得來的發育商和總運動商。

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